Права и обязанности застрахованных лиц

(согласно ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Застрахованные лица имеют право на:

1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
- на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
- на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

- при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе (за исключением застрахованных лиц, указанных в части 1.1 статьи 10 настоящего Федерального закона) или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет – свидетельство о рождении).
__________________________________________________________________

Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису ОМС и перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Донецкой Народной Республики на соответствующий год, с которой можно ознакомиться в средствах массовой информации, в филиалах ТФОМС Донецкой Народной Республики, в пунктах оформления полисов ОМС ТФОМС Донецкой Народной Республики, на сайте ТФОМС Донецкой Народной Республики в сети интернет.

В системе обязательного медицинского страхования бесплатно оказывается первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, медицинская реабилитация, скорая медицинская помощь.

Проведение диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования и др.) и лабораторных исследований осуществляется бесплатно по направлению лечащего врача.

При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации. С данным перечнем можно ознакомиться непосредственно в медицинской организации. В случае приобретения медикаментов из указанного перечня за счет личных средств, застрахованные лица имеют право направить жалобу в администрацию медицинской организации, страховую медицинскую организацию для защиты прав или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Необходимые для конкретного пациента перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией).

При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях – в поликлинике прикрепления, лекарственными препаратами по программе ОМС обеспечивается оказание экстренной и неотложной медицинской помощи.

При получении амбулаторной медицинской помощи в плановом порядке медикаменты, назначенные лечащим врачом, приобретаются пациентом самостоятельно, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные действующим законодательством.

Задача страховой медицинской организации – защищать интересы застрахованных лиц, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи.

Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для устного обращения указаны в полисе ОМС. При направлении письменного обращения (заявления) в страховую медицинскую организацию прикладываются копии имеющихся у застрахованного лица (его законного представителя) документов: медицинские (врачебные) справки, выписки из медицинских карт, выписные эпикризы и др., финансовые документы, подтверждающие оплату медицинской помощи. За разъяснениями по вопросам оказания медицинской помощи застрахованное лицо вправе также обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Телефон «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Донецкой Народной Республики для обращений застрахованных лиц по вопросам обязательного медицинского страхования – 8(800)301-84-84.

В соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59 «О порядке рассмотрения обращений граждан» (далее – Федеральный закон) граждане имеют право направить обращение в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Донецкой Народной Республики. В соответствии с частью 1 статьи 7 Федерального закона гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование государственного органа или органа местного самоуправления в которые направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

На обращения граждан, поступившие без указания фамилии, имени, отчества, адреса, ответ не дается. Письменное обращение можно направить по почте на адрес: 2830501, Донецкая Народная Республика, г.о. Донецк, г. Донецк, ул. Артема, д. 95.

Основание для подачи обращения:

- отказ в оказании бесплатной медицинской помощи, в том числе в прохождении диспансеризации, профилактического осмотра или диспансерного наблюдения;
- в случаях, если при стационарном лечении пришлось покупать лекарственные средства, расходные материалы (одноразовые шприцы и системы, бинты, перчатки и т.д.), расходные материалы для операций (сетка, штифты, пластины и т.д.), а также оплачивать саму операцию. Наличие документов, подтверждающих оплату, обязательно;
- при наличии направления врача в поликлинике были оказаны платно диагностические (УЗИ, рентген, томография, ФГС и т.д.), и лабораторные услуги. Наличие документов, подтверждающих оплату, обязательно;
- в случае неудовлетворенности результатом лечения.